Perhatian :

Bahagian pertama borang ini mengandungi 3 bahagian iaitu maklumat pemohon, maklumat keluarga atau waris/penjaga dan maklumat tanggungan waris/penjaga.
Sila isi semua maklumat yang perlu dibawah. Kegagalan mengisi maklumat yang diperlukan menyebabkan permohonan anda tidak akan diproses.

Pemohon diwajibkan menyertakan alamat e-mel pemohon sewaktu mengisi permohonan. Kegagalan menyertakan alamat e-mel boleh menyebabkan permohonan anda tidak dapat diproses.

Sila simpan salinan SLIP PENGESAHAN PERMOHONAN PINJAMAN untuk rujukan peminjam. No. Rujukan permohonan tertera di slip berkenaan.

* Wajib diisi

LOAN APPLICATION FORM
Applicant's Details / Maklumat Pemohon
     Nama
     (Name )
*  
     No Kad Pengenalan
     (New IC No)
* Cth : 780105082114  
     Tarikh Lahir
     (Birth Date)
 
     Tempat Lahir
     (Place of Birth)
* Cth: Alor Setar  
     Jantina
     (Sex)
 
     Bangsa
     (Race)
 
    Status Perkahwinan
    ( Marital Status)
 
    Alamat Tetap
    Permanent Address

Cth : No 153, Taman Resak,
Jalan Siakap, 07299 Sungai Petani
Kedah Darul Aman.

 
    Daerah
    
District of Residence
 
     Telefon Rumah
    Contact No.(Home)
 
     Telefon Bimbit
    Contact No.(H/P)
* Cth : 0194546677  
     Emel
    Mail Id(If Any)
 * Cth : pemohon@yahoo.com ( Wajib Di Isi )
     Alamat Surat Menyurat
    Correspondance Address
 
     Telefon Rumah / Bimbit
     Contact Nos.(Home, H/P)
 
    Pekerjaan Sekarang jika ada
     Present Job (If Any)
 
    Pendapatan
     Income (Per Month)
Cth : 2000  
    Jenis Cuti Belajar
    Study Leave
   
     Majikan
     Current Employer Address
 
Parents' information / Maklumat Keluarga, Waris/Penjaga, Suami atau Isteri
     Nama Bapa / Waris 1
    Father's Name
 
     No Kad Pengenalan
    New IC No
 
    Tempat Lahir
    
Place of Birth
 
    Pekerjaan Bapa
    Father's Occupation
 
     Pendapatan
    Father's Income RM
RM Cth : 1500  
     Nama Ibu / Waris 2
    Mother's Name
 
     No Kad Pengenalan
    New IC No
 
    Tempat Lahir
    Place of Birth
 
     Pekerjaan
    Mother's Occupation
 
    Pendapatan
    Mother's Income RM
Cth : 1500  
     Status Ibu ..  
Total Dependants / Tanggungan keluarga yang masih belajar
1.
     Nama ( Name )  
     Umur ( Age ) Cth : 19  
     Tahap Pengajian University/School  
2.
     Nama ( Name )  
     Umur ( Age )  
     Tahap Pengajian University/School  
3.
     Nama ( Name )  
     Umur ( Age )  
     Tahap Pengajian University/School  
4.
    Nama ( Name )  
    Umur ( Age )  
    Tahap Pengajian University/School  
5.
    Nama ( Name ) .  
    Umur ( Age )  
     Tahap Pengajian University/School